«Врачи просто не знают и боятся» Больные россияне живут в муках и умирают. Их лекарства считают наркотиками….. Окончание….
Хорошо, с этим разобрались. Но дел мало, преследование, в общем, не очень масштабное, а медработники иметь дело с опиатами все равно не хотят. Почему?
Могу по своему опыту сказать, что они просто не идут в эту сферу, они отказываются от работы. Найти в хоспис провизора, который будет работать с наркотиками, очень сложно. Каждый раз, когда к нам приходит новая медсестра, мы спрашиваем, есть ли у нее разрешение на работу с наркотиками. Нет. Она не хочет идти и учиться работе с наркотиками, она уже запугана. И это невероятно усложняет жизнь. Я уж не говорю о том, что сегодня медицинской сестре, чтобы получить допуск к работе с наркотиками, надо собрать справки — приходится попотеть, потому что сделать все это можно только по месту регистрации, а не жительства.
В глазах полиции пациент с болью, которому показан морфин, — это потенциальный наркоман?
Да, именно так! А врач с морфином — потенциальный наркодилер. Тот же Сотников нам на совещании рассказывал, что врач с морфином — это хуже, чем неадекватный милиционер, в руках которого пистолет. Потому что, по его мнению, морфин — это совершенное убийство. Он об этом говорил открыто, хотя это противоречит и здравому смыслу, и медицинским мировым стандартам.
Такова российская наркополитика. Я пытаюсь им объяснить, что при современных способах распространения наркоты, где спайсы и кислота покупаются через интернет, такая наркополитика в отношении медицинских опиатов бессмысленна. Зачем им в поликлинику идти, морфин подобным образом себе выискивать? Вот с этими стереотипами надо работать. Менять надо наркополитику. Хотя то, что упразднена ФСКН, — уже счастье.
Почему счастье?
Мы же страна, где есть план и отчетность. У ФСКН тоже была задача отчитаться наверх. Они о чем рапортовали? О количестве выявленных нарушений. Когда у тебя задача не только предотвратить, но и выявить, ты совершенно иначе себя ведешь: пришел в медицинское учреждение, а там вот эта сестра, которая в раковину слила остатки препарата. Ну и отлично, вот и нарушитель. Проблема сейчас в том, что ГУНК МВД, возглавляемое Андреем Храповым, — это управление, сформированное из бывших сотрудников ФСКН. С той же самой политикой. Их меньше, у них другой подход в чем-то, но в целом…
Что нужно, чтобы эту ситуацию переломить?
Нужно, чтобы весь контроль за легальным оборотом был на Росздравнадзоре, а не на МВД. Двухуровневая система контроля: сначала на ошибку в документах реагируют врачи и медицинские чиновники, а полиция подключается только в том случае, если проверка выявила, что был криминал. То есть в полицию должен попадать случай, который абсолютно точно Росздравнадзором признан нарушением оборота с последствиями, которые привели к вреду здоровью других граждан.
Плохо, когда государство создает дополнительные сложности врачам и пациентам, которым и так морально очень тяжело. Люди нуждаются не в проверках и давлении, а в утешении и поддержке, которые часто не находят нигде, даже в церкви.
А с церковью что не так?
Для меня лично это вопрос тяжелый и какой-то острый. Мы живем в стране, где христианство — ключевая религия, где концепция христианского страдания и искупления вины через него — доминирующая. В обществе с рабской психологией, в обществе, привыкшем страдать, эта концепция извращена, и это страдание видится христианами и, к сожалению, насаждается, навязывается как страдание исключительно физическое.
Понимаете, они такие же люди, как врачи, как продавцы в магазинах. Это такая армия. Там процент дураков не меньше, чем в любой другой структуре. И они во многом потворствуют вот этому средневековью, когда человек боится обратиться за помощью, если у него болит. Они навязывают эту формулу: боль — это искупление грехов, пострадайте.
Боль терпеть нельзя. Любая боль должна и может быть вылечена. Практически любую боль можно снять. Собственно, исходя из этой позиции строится подход ко всей терапии боли. Не так важно, чем человек болеет и сколь серьезно это заболевание: наличие боли — это ненормально. Особенно это ненормально, когда человек испытывает боль, находясь под медицинским контролем, в медорганизации.
Но есть ведь точка зрения, что боль — это важный сигнал, который нельзя упускать?
Совершенно верно. Когда мы здоровы и вдруг появляется боль — это сигнал, что что-то не в порядке. Но когда человек уже пришел к врачу, уже пожаловался на боль, этот сигнал становится не нужен. После постановки диагноза боль снижает эффективность любой терапии, потому что человек тратит силы на борьбу со своими болевыми ощущениями.
А как снимать боль — постоянными уколами?
Далеко не всегда. Само по себе обезболивание — это терапия, направленная на уничтожение боли. Она не должна быть болезненной. То есть оптимальное обезболивание должно проводиться неинвазивными методами (пластыри, сиропы, таблетки), не уколами. Я сама боюсь уколов. И для меня это серьезный выбор: если у меня болит и, чтобы избавиться от боли, нужен укол, то я, скорее всего, потерплю боль, чем боль плюс укол, хотя мне после этого станет легче. У всех свои тараканы.
Это так же ужасно, как и формулировка, что дети страдают за грехи родителей. Когда у мамы больной ребенок, а священнослужитель говорит ей: «Аборты делала? Ну вот, а что ты хотела». Да, у нас один раз патриарх Кирилл сказал, что те священники, которые произносят такое, не должны работать в церкви. Но, однократно выступив на эту тему, ситуацию не изменишь, потому что священников десятки, а может, и сотни тысяч на всю страну и не факт, что они вообще это услышали.
После гибели контр-адмирала Апанасенко, который застрелился из-за невозможности достать обезболивающее, много говорили о том, что оборот будет упрощен. Это обещание сдержали?
Частично. После этих событий и благодаря закону 501, который Николай Герасименко инициировал в Думе, правила упрощены в поликлинической сфере — когда человеку нужно пойти и получить препарат или рецепт. Внутри стационарной медицинской организации ничего не поменялось, к сожалению. И по-прежнему для врачей это все очень сложно. Вот у нас в процедурном кабинете сидит медсестра, у которой огромные стопки журналов. И в таком учреждении, как хоспис, рассчитанном всего лишь на 30 коек, нужна отдельная человеческая единица, которая целыми днями только заполняет эти журналы. С медицинским образованием сотрудник, между прочим. А вот представьте, что у меня в Центре паллиативной помощи 200 пациентов, из которых 112 на опиоидных анальгетиках. Но такая медсестра у меня тоже всего одна. Какой шанс, что она ни разу не ошибется? А привлечь к суду можно за любую ошибку, которая повлекла утрату.
Но для пациентов все-таки что-то изменилось?
Да, много что. Изменился срок действия рецепта: он стал не 5, а 15 дней. Это значит, что на длинные праздники можно человека полностью снабдить препаратами. Кроме того, пациенту теперь не нужно сдавать использованные ампулы и упаковки от пластыря для получения следующей упаковки наркотических обезболивающих препаратов. Фонд «Вера» у себя публиковал последовательную инструкцию для пациентов и их близких обо всех изменениях. Там есть и все важные телефоны.
А еще теперь — и это одно из ключевых изменений — каждый стационар, выписывая пациента домой, имеет право дать ему препараты на руки, домой, на срок до пяти дней.
А их дают?
Очень мало где.
То есть существует норма, по которой нужно выдавать обезболивающее на дом, но его не дают? В чем логика?
В клиниках даже нет нужного препарата, они его не закупают и не дают. Эта проблема тоже связана с методикой расчета потребности, в которой под выдачу пациенту на дом ничего не заложено. И медики просто говорят: «Вы понимаете, если мы дадим кому-то домой, то нам просто не хватит кому-то в стационаре». Потому что неверный подход.
Вы наверняка слышали еще один аргумент против опиоидных препаратов. Говорят, что человек не может принимать адекватные решения…
Человек уже не сможет никакое нотариальное заявление подписать, если он получает морфин. Понимаете, что это значит? Со всеми квартирами…
Дикому количеству наших пациентов, которые хотят написать завещание и зафиксировать все это официально в конце жизни, просто отказывают. А когда больно — без морфина подпишешь как миленький все, что угодно. Как под пыткой.
У меня вот очень низкий болевой порог: не так давно я с панкреатитом лежала в больнице, и это было просто адски больно. И я совершенно точно знаю, что я была вообще неадекватна, пока меня не обезболили. Просто физически не слышала врача. Как только мне прилепили пластырь обезболивающий, вкололи морфин, я через несколько минут начала затихать, уснула и проснулась в относительно нормальном состоянии. Вот тогда я была адекватна абсолютно, у меня не было ни мутной головы, ничего такого. Позвонила детям, узнала, как они. С точки зрения законодательства нашего, я в этой ситуации не могла написать завещание, принять решение, подписать, как руководитель медицинской организации, какой-то документ финансовый. Недействительна моя подпись в эти дни — я была на опиатах, понимаете?
У нас получается, что человек, скрипящий зубами от боли, более адекватен, чем обезболенный.
Да, и это абсолютнейший бред.
Но я так понимаю, что в мире обезболивание — это не препятствие для принятия решений?
Совершенно верно. Адекватность человека оценивают врач и нотариус. Точно так же, как и в тот период, когда он не получает опиаты. Ответами на вопросы. Одинаковым ответом на один и тот же вопрос. А представляете, если человек получает опиоидные анальгетики, а мы его снимем с морфина на три дня, допустим, чтобы он мог составить завещание или принять другие решения…
А насколько сильным должен быть препарат? Нет ли опасности, что пациент получит слишком сильный анальгетик? Может, совсем уж «опасные» препараты давать только умирающим, которые испытывают страшные предсмертные муки?
Тут важно понимать, что опиоидные анальгетики (как раз самые сильные и опасные, с точки зрения МВД) требуются не только в конце жизни, на этапе, когда человеку нужно снять боль, не думая о последствиях. Назначение таких препаратов после операций или тяжелых травм — это медицинский стандарт ВОЗ. «Сильные» и «опасные» анальгетики, которые называются наркотическими, в мире выписывают и при остром панкреатите, и при мочекаменной болезни, и при сильных ожогах. Повторяю, это не исключительный случай, не из ряда вон выходящее событие, это — стандарт.
У нас в стране, к сожалению, такого стандарта нет, и качественное обезболивание можно получить или в платной клинике, или… по блату, если называть вещи своими именами. Многие главврачи ведущих частных и государственных клиник, которые считаются лучшими, говорили мне, что таких препаратов у них просто нет. А есть у них, например, промедол — препарат высокотоксичный, его можно применять максимум сутки. А ведь необходимых обезболивающих препаратов нет просто потому, что нет понимания о целесообразности закупки. Потому что препараты эти стоят довольно дешево. Но наши пациенты на боль не жалуются, готовы терпеть, поэтому зачем покупать?
Впрочем, есть позитивные изменения: недавно упростили оборот трамадола — слабого опиата, и еще одного сильного — фентанила. Это синтетический опиат в форме пластыря, который наклеивается на кожу, и трое суток с ним можно жить дальше. Вот в отношении трамадола и трансдермального фентанила, который наркозависимым неинтересен, правила были упрощены. Они выписываются на другом рецепте, их проще списывать, меньше документооборот.
То есть все хорошо?
Такая палка о двух концах получилась. Упростив правила выписки в одной части и оставив как было в другой, государство вынудило медиков пренебрегать рекомендациями к назначению некоторых опиатов: человеку очевидно нужен морфин, а ему выписывают трамадол. Например, людям старше 65 лет вообще нельзя назначать трамадол — его побочные эффекты выше, чем обезболивающее действие. А фентанил нельзя тем, у кого температура тела выше 37,2, он тут же отдает все действующее вещество разом, за полчаса. Получается серьезная передозировка. Фентанил часто назначают онкобольным на дому на последнем этапе. Но тем, кто очень истощен и обезвожен, как многие онкологические пациенты, его просто нельзя назначать, потому что для того, чтобы он в правильном объеме попадал в кровь, нужен нормальный объем подкожной жировой клетчатки.
Но в Москве все хорошо?
В Москве самая лучшая в стране ситуация с обезболиванием. Например, за два дня до Нового года были собраны все столичные главврачи — и поликлиник, и больниц. Им было жестко сказано, что, если любой вопрос обезболивания не решается в течение двух часов, за этим грядут последствия вплоть до потери должности. То есть вообще не должно быть ситуации в Москве, что человек не обезболен. И я второй год живу без экстренных звонков по Москве, представляете? То есть такие звонки могут касаться иногороднего, оказавшегося в городе, с этим еще есть определенные сложности. Но при этом даже в Москве травмпункты, например, не оснащены ни лицензией на оборот наркотиков, ни опиоидными анальгетиками. То есть сложный перелом человеку не обезболят, пока он не окажется в стационаре.
А когда человек, которому больно, приходит в поликлинику, ему сложно получить рецепт?
Непросто. Это проблема отсутствия навыка у врачей. Когда мы с вами приходим в поликлинику, есть ряд вопросов, которые нам обязательно зададут: про температуру, давление. Даже раздражаешься: пришел по конкретной проблеме, зачем вот это все? А вопрос: «У вас что-нибудь болит? А как болит?» — просто не умеют задавать. Фонд «Вера» договорился с московским департаментом здравоохранения о подготовке памятки по обезболиванию, и эта памятка двухкомпонентная — одна для пациента, вторая для врача, расширенная.
Пациента тоже нужно научить, что по десятибалльной шкале «0» — это не маленькая боль, а когда вообще не болит, а «10» — это такая боль, которую человек вообще не может вообразить, как не болело никогда в жизни и никогда в принципе болеть не должно. Это адский ад.
Давайте напоследок о средствах. Их хватает?
Дело не в средствах. Средства на препараты есть! Но обезболены не все. В России ежегодно нуждаются в обезболивании, по разным подсчетам, от 400 тысяч до 800 тысяч человек, а получают только 30 тысяч.
Откуда берутся эти данные — 800 тысяч?
Сложением. Смотрим на смертность и заболеваемость по МКБ-10 (Десятый пересмотр Международной классификации болезней) и видим, что по онкологии статистика такая, по ВИЧ — такая, туберкулез — третья, деменция — четвертая. Международный опыт и доказательная медицина говорят, что 80 процентов умерших от рака, 50 процентов умерших от СПИДа, 34 процента умерших от Альцгеймера и 37 процентов — от паркинсонизма, нуждаются в опиатах. Мы также используем методику расчета ВОЗ — курс от одного до трех месяцев перед смертью.
Получается, что имеет место проблема с производством, верно?
Не совсем. Есть Московский эндокринный завод — это монополист, который производит опиоидные анальгетики на государственные средства. Регионы страны рассчитывают, сколько опиатов им понадобится на следующий год, и заказывают заводу это количество. Расчет ведется по нескольким параметрам: потребление прошедшего периода, смертность и заболеваемость. Проблема в чем: больницы и поликлиники на основании международных методик расчета назначают меньше препаратов, чем было заказано. Это значит, что каждый раз есть остаток неиспользованных опиатов и каждый раз регион заказывает больше, чем «съедает». Получается, что все время как будто есть неиспользованные, «лишние» препараты, хотя удовлетворенность региона в обезболивании по факту может оставаться ниже 30 процентов.
Остатки препаратов завод уничтожает за государственный же счет, и это тоже гигантская бесполезная трата бюджетных средств. То есть на самом деле не производить надо больше, а назначать. И тут мы возвращаемся к тому, что врачи не знают, не умеют, боятся, родственники боятся, пациенты боятся — все эти причины вместе. Отсутствие грамотной наркополитики, которая разводила бы правила в отношении легального и нелегального оборота.
Это комплексная проблема. Чтобы решить ее, нужно внести изменения в законодательство, в Уголовный кодекс, обучить медиков, информировать общественность и врачебное сообщество, и да — разрабатывать и производить дополнительные неинвазивные препараты, неинтересные наркозависимым, которые позволят упростить правила оборота.
И только тогда нам всем будет не страшно. Врачам — не страшно выписывать опиаты и лечить боль. Каждому, кто столкнется с болью, не страшно будет болеть, потому что его обезболят.
